Beijers & Van Dijk – Kralen zonder ketting

Huub Beijers & Rob van Dijk (redactie)

AMB Diemen 2010
(isbn 97890 79700 24 0, 189 pp., paperback, € 20,00)

--

De centrale vraag in dit boek is wat de betekenis van cultureel antropologen en de culturele antropologie was, is en kan zijn voor de geestelijke gezondheidszorg. Dertig personen, antropologen, psychiaters, artsen, psychologen, psychotherapeuten en spv’ers bogen zich hierover. Een veelkleurig gezelschap en een dwarsdoorsnee van al diegenen in de geestelijke gezondheidszorg die het antropologisch perspectief een warm hart toedragen.

De bijdragen laten een verscheidenheid aan invalshoeken zien met verschillen in blikveld, abstractie en inschatting van impact van de antropologie in de ggz. Achtereenvolgens komen het perspectief (het antropologisch gedachtegoed), de persoon (de antropoloog) en het proces (de interculturalisatie) aan de orde.

Het zijn veelkleurige kralen die niet aan een ketting liggen en zich niet voegen naar de beperkingen van één paradigma. Samen biedt het een caleidoscopisch beeld van de betekenissen die antropologie voor de geestelijke gezondheidszorg heeft gekregen.
Dit boek is uitgegeven ter gelegenheid van het afscheid in 2010 van Ronald May van Altrecht ggz, een van de antropologen die zich binnen de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg heeft onderscheiden.

Huub Beijers is medisch antropoloog en sociaal-psycholoog, werkt als manager bij het Steunpunt ggz Utrecht, en als zelfstandig trainer en adviseur (o.a. implementatie culturele formulering). Hij heeft gewerkt op het terrein van de transculturele psychiatrie, en onderzoek gedaan in de Kaapverdische gemeenschap in Rotterdam naar betekenisgeving van psychiatrische problematiek, toegankelijkheid van de ggz en ervaringen met uitsluiting en discriminatie. Daarvoor was hij directeur van het Basisberaad ggz in Rotterdam.
Rob van Dijk is medisch antropoloog en werkt als consultant diversiteitsmanagement voor Parnassia Bavo Groep en de Parnassia Bavo Academie. Sinds 1980 is hij als onderzoeker, projectleider, docent, adviseur en consulent betrokken bij de ontwikkeling van cultuursensitieve gezondheidszorg in Nederland. Hij heeft onderzoek gedaan naar de eerstelijns hulpverlening aan arbeidsongeschikte migranten en copingstijlen van asielzoekers en aan de wieg gestaan van Mikado, kenniscentrum interculturele zorg en de tijdschriften Phaxx en Cultuur Migratie Gezondheid. Hij maakt deel uit van het bestuur van het Platform Transculturele Psychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en is redacteur van het tijdschrift Medische Antropologie. 

--- 

Inhoud

Voorwoord
Ten geleide

deel 1 terugblik en reflectie

Annemiek Richters
De spin en het web: Een context-gestuurde benadering van psychosociaal lijden

Sjaak van der Geest
Patients and anthropologists: Colleagues in research?

Ria Borra
Kan de ggz zonder antropologen?

David Ingleby
Verlangen naar beleid

Rob van Dijk
Het antropologisch perspectief als contrapunt in de geestelijke gezondheidszorg

Joop de Jong
Anderhalve eeuw psychopathologie en cultuur

deel 2 antropologen in de ggz

Kees Laban
Meer marginale inlanders in ggz-land Nederland gewenst

Rianne Wesenbeek
Transculturele ggz: Het verhaal van verandering en altijd onderweg

Jos Schoenmakers
Antropologen in de gezondheidszorg: Nieuwe medicijnmannen of kritische bondgenoten?

Frank Kortmann
De cultureel antropoloog in de transculturele hulpverlening

Evelien Schouten
Een wending in de ggz

Simon Groen
Altijd nagaan, nooit aannemen: Over de sociaal-culturele constructie van vanzelfsprekendheid

deel 3 etnografisch werken

Marian Tankink
De bedreigde harmonie: Een contextuele benadering van ervaringen met seksueel geweld van vluchtelingenvrouwen

Mario H. Braakman
Dé Surinamer bestaat niet: Over internetbronnen als verrijking van de culturele formulering

Cor Hoffer
De relevantie van de alledaagse leefwereld voor de ggz: Een reflectie op de rol van de antropoloog

Dirck van Bekkum
Nasjaro gevangen in medische en normaliserende blikken: Het belang van een antropologische blik in ggz en justitiële jeugdinrichtingen

deel 4 de antropologische lens

Evert Bloemen
Empathie voor verhalenvertellers: Het belang van antropologie voor de geneeskunst

Glenn Helberg
Genderdiversiteit: Een vergeten dimensie in de interculturele hulpverlening?

Koemar Gokoel
De ontwikkeling en inpassing van cultuursensitieve instrumenten

Marjan Mensinga
De grenzen van de protocollen overschreden: Waarom behandelprotocollen bij asielzoekers soms minder goed werken

Tekleh Zandi
Psychiatrie en antropologie: Complementaire waarden

Myriam Shadid-Moon Sammy
Diversiteit, huisartsenzorg en ggz

deel 5 interculturele competenties

Sander Kramer
Ontwikkelingen in het omgaan met verschillen

Indra Boedjarath & Lionel Jokhoe
Zoals de tamarindeboom: Een pleidooi voor het ervarend leren

Jeroen W. Knipscheer
Hoe het antropologisch perspectief de psychologieopleiding kan verrijken

deel 6 interculturalisatie gewogen

Leen Joele
“Hé, bakra, je bent een kwakzalver!”

Huub Beijers
De drie verlegenheden van de interculturele community benadering

Wil Voogt
Enkele notities van een protoprofessioneel cultureel antropoloog

Ronald May
Allochtonen en de toegankelijkheid van de geestelijke gezondheidszorg

slot

Geert Koefoed
De Ontmoeting

Literatuur
Over de auteurs

--- 

Voorwoord

De wereld gaat en gaat, als lang na dezen
mijn roem verging, mijn kennis hooggeprezen.
Wij werden vóór ons komen niet gemist,
na ons vertrek zal het niet anders wezen.
— Omar Khayyám, De Rubáiyat

Dat Ronald May dit citaat koos voor de uitnodiging van zijn afscheidsreceptie typeert zijn bescheidenheid. Hoe zeer hij zich daarmee te kort doet, typeert het boek dat nu voor u ligt. Juist iemand als Ronald – die zich jarenlang met passie en bevlogenheid heeft ingezet voor het lot van de kwetsbaren in de samenleving – zal door velen gemist worden.

Als coördinator intercultureel management bij Altrecht was hij gedreven,strijdbaar en gepassioneerd. Met een overtuigende passie zocht hij altijd de verbinding, maar ging tegelijk de confrontatie niet uit de weg als dat nodig was. Toen de aanslagen van 11 september en de moorden op Pim Fortuyn en Theo van Gogh de interculturalisatie kwetsbaar maakten, gaf hij op onvermoeibare wijze blijk van zijn nooit aflatende bevlogenheid voor het thema.

Ronald gaf interculturalisatie een stem, niet alleen bínnen, maar ook buiten de ggz. Hij toonde zich een bruggenbouwer pur sang, een netwerker, een man met aandacht voor de mens, én met lef om lastige thema’s beet te pakken en vast te houden. Dankzij zijn bemoeienissen heeft het onderwerp ook een gezicht gekregen.

In de toekomst zal Altrecht verder gaan met het bieden van goede en goed toegankelijke zorg voor allochtonen. Ongetwijfeld zal Ronalds werk daarbij een voorbeeld en een bron van inspiratie zijn.

Ronald May was een van de eerste cultureel antropologen die werkzaam was in de psychiatrie. Zijn afscheid is niet alleen reden voor een terugblik. Zijn invloed – en zijn markante persoonlijkheid – maken een blik naar voren minstens even waardevol.

Het jubileumcongres Gekleurde Gekte, 25 jaar interculturele ggz in 2009, maakte een pas op de plaats en gaf een beeld van de stimulans die interculturalisatie aan de ggz heeft gegeven. Daarbij kwam een belangrijke vraag niet aan de orde: “Wat is de betekenis van cultureel antropologen en culturele antropologie voor het realiseren van goed toegankelijke, kwalitatief gelijkwaardige zorg voor migranten in de ggz?”

In samenwerking met het Platform Transculturele Psychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie hebben wij een aantal deskundigen uit het netwerk van Ronald verzocht hun licht over die vraag laten schijnen.

In dit boek, het eerste rond dit thema in ons land, zijn hun beschouwingen verzameld.

We hopen zo bij te dragen aan een waardig afscheid voor Ronald.
Dank voor alles, Ronald, het ga je goed en tot ziens,

Roxanne Vernimmen, psychiater
Voorzitter raad van bestuur
Altrecht ggz

---

Ten geleide

Krari sondro kraraketi – kralen zonder ketting

Ronald May is niet de eerste cultureel antropoloog die werkzaam was binnen de Nederlandse (geestelijke) gezondheidszorg. Anderen zoals Jos Schoenmakers en Philip van der Meer gingen hem daarin voor. Evenmin is hij de enige. Het aantal antropologen en hulpverleners opgeleid in de (medische) antropologie werkzaam in de ggz groeit al vijfentwintig jaar. Ronald May is wel een van de meest markante en zichtbare, die zich vijfentwintig jaar onvermoeibaar en onverzettelijk heeft ingezet voor een toegankelijke en kwalitatief gelijkwaardige geestelijke gezondheidszorg voor migranten, voor cultureel andere patiënten.

Bij zijn afscheid als coördinator intercultureel management bij Altrecht wilden wij een vriendenboek voor hem samenstellen met een verkenning van de betekenis van antropologen en de antropologie voor de geestelijke gezondheidszorg. Omdat we professionals met ‘antropologische antennes’ niet wilden uitsluiten, hebben we het thema algemener geformuleerd: het antropologisch perspectief in de ggz.

Ons plan werd enthousiast ondersteund en mogelijk gemaakt door bijdragen van de verschillende instellingen en organisaties die in het colofon van deze bundel zijn genoemd, waarmee Ronald May een verbinding heeft.

Dertig personen uit het netwerk van Ronald May gaven gehoor aan de oproep. Het is een diverse groep die naast twaalf antropologen bestaat uit psychiaters, artsen, psychologen, een jurist, psychotherapeuten en spv’ers. Drie auteurs verenigen twee zielen in één lichaam: ze zijn antropoloog én ggzhulpverlener. Ze vormen een dwarsdoorsnee van al diegenen in de ggz die het antropologisch perspectief een warm hart toedragen. De omslagillustratie, een foto van de verzameling kralen die Ronald May in de afgelopen jaren heeft opgebouwd, staat symbool voor dit in meerdere opzichten veelkleurige gezelschap, waarvan elk van de leden, ieder op eigen wijze, een lijntje met hem heeft.

Omdat we de auteurs in de gelegenheid hebben gesteld om op eigen wijze invulling te geven aan het thema, herbergt de bundel een grote diversiteit aan bijdragen. Het maakt inzichtelijk welke voorstellingen er binnen de ggz zijn van de antropologie en haar kernconcepten en welke betekenissen antropologen en interculturele experts geven aan het antropologisch perspectief.

Het antropologisch perspectief

Deze bundel onthult niet wat het ware antropologisch perspectief is en beoogt dat ook niet. De relatie tussen antropologie en ggz is in Nederland nog niet uitgekristalliseerd en nog geen onderwerp van onderzoek en systematische bespiegeling. Evenmin is er een debat over toegepaste (medische) antropologie en de rol van antropologen binnen de gezondheidszorg. Deze bundel maakt wel de arena van het debat zichtbaar.

Wat de auteurs gemeen hebben, is hun betrokkenheid bij het streven naar een toegankelijke en kwalitatief gelijkwaardige geestelijke gezondheidszorg voor migranten. Dat perkt dit antropologisch perspectief in. De ontwikkeling van het perspectief is vooralsnog meer praktijkgericht dan wetenschappelijk georiënteerd. De verbinding met en inbedding in de universitaire wereld is nog beperkt. De auteurs hebben het over een visie op ziekte en helen als sociaal proces over de culturele dimensie van het medisch denken en handelen, de zoektocht naar de ander in jezelf, of het relativeren en doorgronden van het dominante medische discours, maar ook over de praktische toepassing van antropologische kennis van culturen in de hulpverlening, opleiding en methodiekontwikkeling. Etnografieën, waarop antropologen zich van oudsher onderscheiden van andere disciplines, zijn beperkt zeker als het gaat om de ggz. Els van Dongen was een van de weinige antropologen die participerend observeerde in de kliniek. Het gedeelde kader dat uit de bijdragen oprijst, is de benadering die mens, ziekte en behandeling nadrukkelijk in een sociale, maatschappelijke en historische context plaatst.

Bij lezing van de bijdragen valt op dat de hulpverleners onder de auteurs cultuur als factor in de hulpverlening anders inschatten dan de antropologen. Ze dichten over het algemeen cultuur een grotere betekenis toe voor de hulpverlening. Zij ontmoeten elkaar in het onderstrepen van de noodzaak van een klinische blik die verder gaat dan de stoornis en ook de context van de patiënt omvat. Over de plaats van cultuur in die context verschillen de meningen. Wel wint het inzicht terrein dat de individuele patiënt, in zijn sociale wereld en zijn persoonlijke omgang met beschikbare culturele repertoires, centraal moet komen te staan. Het gaat niet meer over dé cultuur van het collectief, maar over “the individualized experience of culture” (Lakes e.a. 2006). Verder maakt de bundel duidelijk dat antropologen bijgedragen hebben aan het realiseren van een kwalitatief gelijkwaardige en toegankelijke zorg voor een etnisch en cultureel diverse bevolking. Ook hier geven hulpverleners doorgaans hoog van op en zien hen zelfs als een condicio sine qua non. Maar zijn de weinige antropologen in de ggz daarin cruciaal? Waar ligt hun kracht en in welke van hun vele rollen die zij nu vervullen, komt die het best tot zijn recht? Zijn antropologie en hulpverlening verenigbaar in één persoon? Ook hier geeft de bundel geen finaal antwoord, alhoewel de antropoloog in rol van verteller en vertaler (Richters 1991) hoog scoort. Waar de psychiater vaker op de antropologische snijtafel ligt, komt – omgekeerd – de antropoloog nauwelijks in analyse bij de psychiater, ook niet in deze bundel.

De bundel illustreert dat er in meerdere opzichten sprake is van kralen zonder ketting. Zoals gezegd verschillen de bijdragen in invalshoek, blikveld en abstractie. Het zijn uiteenlopende opinies over en inschattingen van het antropologisch perspectief in de ggz en van de inbreng van antropologen die u als lezer het beste op hun waarde kunt schatten door ze in samenhang te lezen. De kralen missen een rijgsnoer, een verbindend kader en gemeenschappelijke taal. Daar ligt ons inziens een van de opdrachten voor de toekomst.

Het zijn ook verhalen die niet aan de ketting liggen en zich niet zonder meer willen voegen naar de beperkingen van het biomedisch paradigma. Ze geven uitdrukking aan de wens de geestelijke gezondheidszorg (opnieuw) te humaniseren en mensen in hun biologische, maatschappelijke, culturele en etnische diversiteit weer in het middelpunt van de ggz te brengen. Het nader omschrijven wat daarbinnen de rol en de taak van de (medische) antropologie en antropologen zou kunnen zijn, is een tweede opdracht.

Welke kralen ontbreken of worden gemist? Grote thema’s waar antropologen over schrijven, zoals discriminatie en racisme, armoede, migratie, trauma, betekenissen van behandeling, culturele overdacht en tegenoverdracht, de verhouding tussen allopathische en complementaire behandeling, missen we nog in deze bundel. Diverse auteurs wijzen verder op het belang van de antropologisch gevoede reflectie op de medische cultuur en institutionele context van de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg. Een antropologie van de psychiatrie heeft dat echter nog niet opgeleverd. Daar ligt een derde opdracht voor de toekomst.

Perspectief, persoon en proces

Hoe nu deze verscheidenheid van verhalen te ordenen? Wij hebben voor een globale ordening gekozen door achtereenvolgens perspectief (het antropologisch gedachtegoed), persoon (de antropoloog) en proces (de interculturalisatie) aan de orde te stellen.

De bundel opent met reflecties op het antropologisch perspectief in de psychiatrie. Daarin worden vooral de impliciete opvattingen over cultuur onder de loep genomen. Borra vertegenwoordigt de stem van veel interculturele hulpverleners. Voor haar is de betekenis van de antropologie en de antropoloog boven iedere twijfel verheven. Richters daarentegen wijst op de tunnelvisie op cultuur waarvan in de geestelijke gezondheidzorg sprake is. Zij pleit voor een herijking van het cultuurconcept. Van Dijk sluit daarbij aan en vraagt zich bovendien af waarom een voor antropologen al lang achterhaalde visie op cultuur het zo goed doet binnen de geestelijke gezondheidszorg. Hij ziet het antropologisch perspectief vooral als contrapunt of tegenwaarde. Ook Ingleby bevraagt ons op het impliciete cultuurbegrip dat we hanteren in de geestelijke gezondheidszorg, maar is milder in zijn oordeel. Daarbij vergelijkt hij de Nederlandse ggz met die in de ons omringende landen.

De effectiviteit van de antropoloog in de geestelijke gezondheidszorg – en volgens hem is Ronald May exemplarisch – is om niet alleen antropologische kennis toe te passen en toepasbaar te maken, maar dat antropologisch perspectief ook zelf te verbeelden, in functie en persoon. Hij deelt ook een waarschuwing uit: interculturalisatie is meer dan een mooi verhaal, en kan alleen gedijen als het is ingebed in goed beleid. Dat wordt te vaak vergeten.

Van der Geest, nestor van de Nederlandse medische antropologie, is eveneens kritisch als hij de antropoloog als sociaal wetenschapper bevraagt op de ruimte om de patiënt toe te laten als collega-onderzoeker. Er zit ruimte tussen de letter en de geest. Waar antropologen pretenderen een positie dichtbij en in de leefwereld van hun onderzoeksobjecten in te nemen, slagen zij er onvoldoende in om die onderzoeksobjecten – we hebben het over patiënten – als gesprekspartner aan tafel toe te laten. Joop de Jong neemt ons mee in het nature-nurture debat en onderscheidt tegen deze achtergrond vier perspectieven in het denken over psychopathologie. Het meest recente perspectief, dat van de culturele neurowetenschap waarin onderzoek naar cultuur en biologie samengaan, biedt mogelijk een antwoord op de aloude vraag van de Amerikaanse antropoloog Franz Boas, waar de culturele diversiteit vandaan komt.

In deel twee staan zes auteurs stil bij de opdracht van de antropoloog in de psychiatrie. Kortmann gaat na wat de bijdrage van antropologen kan zijn in de drie fasen van de hulpverlening – vertrouwensrelatie, diagnostiek en behandeling. Die bijdrage ligt vooral in het helpen onderdrukken van een etnocentrische reflex, in het ontcijferen van de betekenis van de tekens van de patiënt en in het vormgeven van aansluitende zorg. Schouten schetst de wending die de ggz de afgelopen decennia heeft doorgemaakt, en belicht de rol van antropologen hierin. De kracht van de antropoloog in de ggz ligt volgens Laban vooral in de positie van marginal inlander: meedoen vanuit eigen perspectief en vanuit een kritische participerende positie. Wesenbeek sluit daarbij aan en ziet de antropoloog vooral als een goede gids die de eigenaardige werelden van burgers en professionals kan verbinden. Simon Groen gaat in op de sociale constructie van vanzelfsprekendheden in de ggz-praktijk. Zonder die vanzelfsprekendheden is de complexe werkelijkheid moeilijk hanteerbaar. Tegelijkertijd kunnen ze interculturele hulpverlening belemmeren. In het deconstrueren ervan in theorie en praktijk en het plaatsen van klachten in de leefwereld en belevingswereld van patiënten ziet hij een taak voor antropologen. Schoenmakers blikt terug op zijn loopbaan als antropoloog binnen de gezondheidszorg en wat hem daarin heeft bezield. Op grond daarvan ziet hij de antropoloog vooral als een kritische bondgenoot van hulpverlener en patiënt die het vermogen heeft om behandeling en gedrag in hun context te plaatsen, en daar dan de juiste vragen bij te stellen.

Deel drie biedt een blik in het werk waarop de antropologie zich van oudsher heeft onderscheiden: de etnografische beschrijving. Tankink doet dat op grond van haar promotieonderzoek onder vluchtelingenvrouwen. Zij beschrijft de betekenis van het zwijgen over traumatische ervaringen en gaat in op de vraag wat dat voor consequenties moet hebben in de behandelkamer, een voortreffelijk voorbeeld van psychologische antropologie. Hoffer geeft een inkijk in het leven van de jonge Malika, een studente van Marokkaanse komaf. Hij laat de dynamiek zien van cultuur, de diversiteit aan identiteiten binnen een gemeenschap die in het publieke debat te vaak als uniform en eenduidig wordt neergezet. Tot slot legt Van Bekkum de vinger op de wijze waarop de geestelijke gezondheidszorg de ervaring van een jonge man, Nasjaro, koloniseert. Deze antropologen laten zien wat de etnografische werkwijze vermag en kan bijdragen aan verbetering van het primaire proces in de geestelijke gezondheidszorg. Deze vorm van kwalitatief, ‘traag’ onderzoek roept de vraag op of het past in de gerationaliseerde praktijk van de ggz. Braakman, antropoloog en psychiater, gaat op die vraag in en doet behandelaren enkele praktische tips aan de hand, om met behulp van Internet pragmatisch-etnografisch te werken in de behandelpraktijk.